大病历书写规范模板范文

简介

大病历是医院对入院患者进行详细记录的医学文件，具有法律效力。大病历书写规范是医院对病历文件书写的统一规定，旨在提高病历质量，保障患者安全。以下是大病历书写规范模板范文，供参考使用。

模板范文

入院记录

* 基本信息：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、教育程度等。

* 既往史：既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史、家族史等。

* 现病史：起病时间、症状、病程、就诊及治疗情况等。

* 体格检查：一般情况、体征、各系统检查结果等。

* 辅助检查：实验室检查、影像学检查、心电图等结果。

* 初步诊断：根据上述信息，对疾病性质和程度的初步判断。

病程记录

* 每日病程记录：包括症状观察、体征变化、检查结果、治疗措施、病情分析等。

* 特别病程记录：对危重症、疑难杂症或有特殊情况的患者，进行详细记录。

* 会诊记录：对疑难杂症或有争议的病例，邀请相关科室会诊后，记录会诊意见和建议。

* 手术记录：对手术患者，详细记录手术过程、术中发现、处理措施、术后恢复情况等。

* 其他记录：如死亡记录、出院记录、转归记录等。

出院记录

* 一般信息：姓名、性别、住院号、入院日期、出院日期等。

* 入院诊断：入院时的诊断。

* 出院诊断：出院时的诊断。

* 住院经过：主要症状、体征、检查结果、治疗措施、病情变化等。

* 出院指导：出院后治疗建议、饮食指导、复查时间等。

实例详解

以下为大病历书写规范模板范文的实例详解：

入院记录实例

**基本信息：**

* 姓名：李某

* 性别：男

* 年龄：28岁

* 职业：工程师

* 婚姻状况：已婚

* 教育程度：大学本科

**既往史：**

* 无明显既往病史

**现病史：**

* 2小时前突发胸痛，呈刀割样疼痛，伴有出冷汗。

* 疼痛持续加剧，无缓解。

* 既往无类似症状。

**体格检查：**

* 一般情况：神志清楚，面色苍白，痛苦表情。

* 体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：110/80mmHg。

* 心肺听诊：心率规则，无杂音，双肺呼吸音清，无干湿啰音。

* 腹部：平软，无压痛及反跳痛。

**辅助检查：**

* 心电图：心肌梗死征象

* 胸片：左前降支供血区心梗

**初步诊断：**

* 急性前壁心肌梗死

出院记录实例

**一般信息：**

* 姓名：王某

* 性别：女

* 住院号：123456

* 入院日期：2023年1月1日

* 出院日期：2023年1月7日

**入院诊断：**

* 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

**出院诊断：**

* 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

**住院经过：**

* 入院后予以抗炎、平喘、祛痰治疗，症状逐渐改善。

* 病情稳定后，于2023年1月5日进行肺功能检查，提示阻塞性通气功能障碍，符合COPD诊断。

* 患者主诉胸闷、气促等症状明显缓解，予以出院。

**出院指导：**

* 定期复查肺功能。

* 戒烟、避免接触粉尘、烟雾等有害物质。

* 规律用药，按照医嘱吸入沙丁胺醇和布地奈德。

* 定期随访。

结论

大病历书写规范模板范文可以帮助医务人员规范病历书写，提高病历质量，保障患者安全。医务人员应严格按照模板范文要求书写病历，为患者提供完整、准确、清晰的医疗记录。

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